接骨院の院長が教える保険取り扱いの裏事情

【接骨院の院長が教える保険取り扱いの裏事情】

１接骨院の保険はどこから支払われるの？

２接骨院での保険取り扱い範囲は

３何で月初めにサインをするの？

４保険請求の項目は

５保険請求の期間は

６病院との併診は可能？

７何で保険者によって保険取り扱いのルールが違うの？（自論）

1.接骨院の保険はどこから支払われるの？

⇒保険の請求は主に国保（市・区）・後期高齢者（各県）・健康保険組合・協会けんぽ・共済・自衛官など各保険者さんに行いますが国全体の医療費の中の療養費という枠組みから支払われます。

2018年度の全体の医療費42兆6,000億円のうち約4,000億円程度が接骨院（整骨院）に支払われる保険料です。

接骨院の保険の取り扱いが厳しくなっていますが、医療費全体の100分の１程度です。他に削減する部分がある気がしますが・・・。

２.接骨院での保険取り扱い範囲は

⇒【骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉離れ】などの急性的なケガになります。

日常生活動作が原因で起こる筋肉や関節などの痛みに関しては原因がはっきりしている場合に保険が適応となります。骨盤矯正、慢性痛、単なる肩こり・腰痛、疲労、リウマチなどの内科疾患などに保険は使用できません。

あくまでも支払いの決定権は保険者さんにありますので、長期かつ定期的な通院や月に１～２回程度のメンテナンス目的の通院では保険が認められないケースが多いです。ですので、当院では痛みが緩和した後のお身体のメンテナンスは自由診療でのご案内となっております。

3.なんで月初めにサインをするの？

⇒病院ではサインすることは無いのに何で接骨院だとサインをするのか疑問に思ってことはありませんか？

上記したように柔道整復師は医師ではないので、その昔は患者様に１０割を支払っていただき後からまとめて患者様自身が保険者さんに保険負担分を請求するというやり方でした。しかし、それでは患者様の一時的ではありますが経済的負担や労力がかかるので月初めにレセプト用紙にサインをいただくことで柔道整復師がかわりに保険の請求をすることに委任します！というためのサインです。（受領委任払い制度と言います）

4.保険請求の項目は

⇒初診料や再診料はありますが、医師のように検査・注射・投薬・リハビリ・処置など・・・のように『何をやったからいくら！』のような細かな金額は定められておりません。

接骨院の場合はケガの箇所（最大３カ所）によって金額が決まっています。

（請求できる金額に興味がある方は『柔道整復師療養費』で検索してみてください。思っているより少なくて驚くと思います。）

ですので、当院のようにお一人当たりの施術時間をしっかりと確保している院では、エコー検査や材料費、痛みが出ている箇所以外の施術、骨盤矯正、特別電気治療などを行う場合には自費での金額を徴収させていただく場合が多いです。

※保険適応範囲の施術だと患部以外の施術や特別電気治療などが出来ないので、中々根本改善出来ないのが現状です。

５.保険請求の期間は

⇒症状の程度にもよりますが同一箇所の施術は最長で原則３ヶ月～６ヶ月程度になります。（骨折・脱臼などのリハビリを除く）３ヶ月経つと長期にわたり施術をしている適切な理由が必要になります。

保険者さんの判断にもよりますが、それ以降は慢性もしくは症状固定となり自由診療になります。

※通院途中で新たなケガをされた際は速やかに担当までお申し付けください。

6.病院との併診は可能？

⇒原則不可です。

ただ、今のところ保険者さんによっては支給される場合があります。

7.なんで保険者によって保険取り扱いのルールが違うの？

⇒大手企業さんなどの健康保険組合はデータによると８割以上が赤字のようです。また株式会社は利益を求める組織になるので、少しでも保険料を削減するために適切な保険請求をしているかの調査を専門業者に委託しています。受信後数か月後に送られてくる調査書がこれにあたります。

詳しいことはわかりませんが、私の経験上だと国民健康保険でも自治体によって税収などの差が大きいので経済的に比較的裕福な自治体、接骨院の件数が多く管理に労力が必要な大都市、柔道接骨師会との関係が良好な市・区に関しては保険請求のルールが緩いイメージです。※あくまでも個人的な意見です。

以上、簡単ではありましたが病院と接骨院の保険ルールの違いが少しでも理解いただけたら幸いです。